Сообщить о ПР Для того, чтобы сообщить о побочной реакции заполните форму обратной связи: Имя и фамилия * Контактная информация (телефон, адрес) * Пол Женский Мужской Должность, место работы Имя и фамилия пациента * Контактная информация (телефон, адрес) * Пол Женский Мужской Краткая история болезни Опишите факторы риска: например, нарушение функции почек, применение подозреваемого препарата в прошлом, наличие аллергии, применение наркотиков и др. Лекарственный препарат - Торговое название * ИМН Номер серии * Производитель * Состав Доза, пути введения * Описание ситуации/ нежелательного явления/ претензии * (природа, характеристика, локализа-ция, тяжесть, результаты обследования и тестов, время появления, дата завершения, лечение НЯ и исход. Начало/конец терапии Дополнительная информация если имеется Дата