Повідомити про ПР Для того, щоб повідомити про побічну реакцію заповніть форму зворотнього зв’язку: Ім'я та Прізвище * Контактна інформація (телефон, адреса) * Рід Жіночий Чоловічий Посада, місце роботи Ім'я та Прізвище пацієнта * Контактна інформація (телефон, адреса) * Рід Жіночий Чоловічий Коротка історія хвороби Опишіть фактори ризику: наприклад, порушення функції нирок, застосування підозрюваного препарату у минулому, наявність алергії, застосування наркотиків та ін. Лікарський препарат - Торгова назва * МНН Номер серії * Виробник * Склад Доза, шляхи введення * Опис ситуації/ небажаної реакції/ претензії * (природа, характеристика, локалізація, тяжкість, результати обстеження та тестів, час появи, дата завершення, лікування НР та результат. Початок/кінець терапії Додаткова інформація якщо мається Дата
